供史者姓名 病人姓名 年龄 职业 住址
主诉
现病史
既往史
生命体征
查体
诊断
辅助检查
处置过程
开药医嘱
出诊室时生命体征
第一章 病案书写 第一节 病案书写的一般要求及注意事项 第二节 住院期间病案书写的内容与要求 第三节 传染科病历 第四节 结核科病历 第五节 呼吸内科病历 第六节 心血管内科病历 第七节 消化内科病历 第八节 肾脏内科病历 第九节 内分泌科病历 第十节 血液病科病历 第十一节 风湿科病历 第十二节 神经内科病历 第十三节 精神科病历 第十四节 老年病科病历 第十五节 肿瘤科病历 第十六节 皮肤科病历 第十七节 儿科病历 第十八节 中医科病历 第十九节 普通外科病历 第二十节 肝胆外科病历 第二十一节 肛肠外科病历 第二十二节 神经外科病历 第二十三节 胸外科病历 第二十四节 心务管外科病历 第二十五节 泌尿外科病历 第二十六节 肾移植病历 第二十七节 烧伤外科病历 第二十八节 整形外科病历 第二十九节 骨科病历 第三十节 微创外科病历 第三十一节 眼科病历 第三十二节 耳鼻咽喉科病历 第三十三节 口腔科病历 第三十四节 产科病历 第三十五节 妇科病历 第三十六节 美容外科病历 第三十七节 心理科病历 第三十八节 高压氧诊治记录 第三十九节 病案首页 第四十节 转院记录及死亡报告 第四十一节 病案排列顺序 第二章 门诊病历书写内容及要求 第一节 门诊病历记录内容及一般要求 第二节 传染科门诊记录 第三节 结核科门诊记录 第四节 呼吸内科门诊记录 第五节 心血管内科门诊记录 第六节 消化内科门诊记录 第七节 肾脏内科门诊记录 第八节 肾移植门诊记录 第九节 内分泌科门诊记录 第十节 血液病科门诊记录 第十一节 风湿科诊记录 第十二节 神经内科门诊记录 第十三节 精神产门诊记录 …… 第三章 会诊、检查、治疗申请单及报告单 第四章 重要参考资料
1.
一. 病历纸规范 纸张尺寸:A4 页面设立: ⑴ 页边距:上:3cm 下:2.5 cm 左:1.5cm 右:1.5 cm ⑵ 装订位置:左 装订线:1cm ⑶ 页眉:1.5 cm 页脚:2.0 cm 正文字体及字号:仿宋,4 号,行间距:1.5 倍行距。 标题名称: “入院病历”、“入院记录”、“病程记录”、“手术记录” 等标题:宋体,三号字,加粗,居中,行间距 1.5 倍行距,字间空 2 字节。 眉栏(姓名,科别,床号,住院号,ID 号):宋体,五号,行 间距单倍行距 项目名称(“主诉”、“现病史”等):楷体,四号,加黑, 行间距 24 磅。首行缩进 2。 页脚:“济南军区 91 医院病案纸”左对齐,“第页”右对齐: 宋体,5 号字。
2.
病历首页 患者转出或出院时,由经治医师重新查阅,完毕所有内容填写后, 保存提交。
病历书写规范及模板已经升级更新到2022版。原因是病历书写是医生工作中必不可少的一环,清晰明了的病历有助于医生进行诊断和治疗。2022版的病历书写规范及模板包括了更加详细的记录要求、更加严格的书写格式、更加整齐的页面排版,以及对电子病历的要求等,都有了更加明确的规定,有助于医生更好地进行病历记录。病历的规范化书写对于医生来说非常重要,它不仅有利于医生自身,还有利于医患双方的沟通和医疗质量的提高。因此,无论是医生还是其他医疗从业人员都必须认真学习和遵守病历书写规范及模板,做到严谨规范的记录病情,切实提高医疗质量,保障患者的健康和安全。
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