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病历书写是医生日常工作中至关重要的一环。一个合格的病历能够为患者提供更好的医疗服务,并有助于医生之间的沟通与交流。本篇博文将为您提供一些病历书写范文指南,帮助医生们更好地完成病历记录。
病历是医生对患者病情的一个重要记录,对于患者的治疗和康复具有重要的指导作用。一个完整、准确、清晰的病历能够提供医生所需的信息,并为患者的治疗决策提供支持。同时,病历也是医生之间沟通的重要工具。
(1)患者基本信息:包括患者的姓名、年龄、性别、联系方式等。
(2)主诉:患者的主要症状和就诊目的,应简明扼要。
(3)现病史:患者当前的病情发展过程,包括起病时间、症状表现、就诊及治疗记录等。
(4)既往史:患者以往的病史、手术史、过敏史等。
(5)体格检查:医生对患者进行的体格检查结果,包括生命体征、体格表现等。
(6)辅助检查:患者完成的各类检查和检验结果,如血常规、影像学检查等。
(7)初步诊断:医生根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果初步做出的诊断和鉴别诊断。
(8)治疗计划:医生对患者制定的治疗计划和建议。
(9)随访计划:对于需要长期随访的患者,应制定相应的随访计划。
下面提供一则关于慢性咳嗽的病历书写范文示例,以帮助医生们更好地理解病历书写的规范和要点。
姓名:张三
年龄:45岁
性别:男
联系方式:电话:1234567890 邮箱:zhangsan@example.com
主诉:患者近三个月咳嗽不止,伴有痰液,声音嘶哑,无发热、胸闷等症状。
现病史:患者三个月前开始出现咳嗽症状,开始时干咳无痰,后逐渐出现痰液,声音逐渐嘶哑。患者无发热、胸闷等不适感,全身状况良好。现患者已多次就诊,曾使用抗生素治疗,但效果不佳。
既往史:患者无过敏史、手术史,无明显的其他疾病史。
体格检查:体温36.8℃,呼吸平稳,双肺呼吸音清晰,无明显啰音。
辅助检查:患者进行了胸部X光片检查,显示未见明显异常。
初步诊断:患者可能为慢性咳嗽伴嗓音嘶哑。待进一步检查排除其他可能性。
治疗计划:为明确患者病情,建议患者进一步做相关检查,如喉镜检查、支气管镜检查等。根据检查结果进一步确定诊断,并制定相应的治疗方案。
随访计划:根据患者的治疗情况,制定相应的随访计划,定期了解患者的症状变化和治疗效果。
良好的病历书写是医生专业素养的重要体现,也是医生提供优质医疗服务的基础。通过本篇博文的介绍,相信医生们对病历书写的要点和规范有了更深入的理解。希望医生们能够在日常工作中重视病历书写,不断提高自己的书写能力,为患者提供更好的医疗服务。
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GPS历书半年更新一次。
GPS历书是简略的卫星轨道参数,只能大概估算位置,不能用于定位,有效期半年,一般只能用于接收机对卫星信号的搜索和捕获。
GPS卫星的历书(Almanac)包含在导航电文的第四和第五子桢中,可以看作是卫星星历参数的简化子集,其每12.5分钟广播一次。GPS卫星历书用于计算任意时刻天空中任意卫星的概略位置。
黄历中国旧时的一种历书。除载有农历月、日和农时节气外,并有“宜忌”等迷信内容,如某日宜祭祀,某日忌出行,某日喜神在何方等。
皇历历书。旧时由钦天监编制、皇帝鉴定后颁布使用,故称。以封面用黄纸,又称黄历。
黄道指太阳。古代历法家以为黄道日子是吉日,作事相宜;黑道日子是凶日,作事不利。
黄道吉日旧时迷信星命之说,谓青龙、明堂、金匮、天德、玉堂、司命等六辰是吉神,六辰值日之时,诸事皆宜,不避凶忌,称为“黄道吉日”。
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写的基本原则:病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。病历书写的时限要求:住院病历24小时内完成;24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成;因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实记录,并加以注明。